儿童痉挛型癫痫持续状态的急诊室管理

癫痫持续状态是以持续痉挛或者间歇抽搐超过30分钟，中间意识不能恢复为特征的，所有以抽搐为主要症状，发作时间不明确的患者，都应该被视为癫痫持续状态。单纯意识丧失的癫痫持续状态不在讨论范围之内。在抢救癫痫持续状态的病人时，应该优先考虑下面的因素：

1、维持气道通畅，以及正常的呼吸循环。 2、终止抽搐发作，并且防止复发 3、初步诊断并且治疗威胁生命的抽搐(如低血糖，脑膜炎，以及脑部的占位性损伤) 4、安排下一步的护理治疗。运输(如果需要的话)

气道不通畅是即刻危及生命的重要因素，常常因为患者紧握下巴，体位不当，呕吐物或者分泌物赌赛气道，因此缺氧是经常发生的。气道的管理包括患者侧卧，吸出口腔咽喉部位的分泌物，如果鼻腔的分泌物很多，可以用很细的导尿管来清除，不应该强行分开牙齿，也不应该在紧闭的牙齿中间放置软管，应该通过透明地带有储气囊的塑料面罩供给的氧气。气道问题常常随着抽搐的停止而迅速改善。

心率和血压的升高很常见，常随着抽出的停止而缓解，心律失常经常是一种病因的提示(比如，抗悒郁药品三坐伦的中毒)，心动过缓，低血压，灌注不足都是病情危重的恶兆。这意味着病人严重缺氧，需要直接气管插管或者气囊面罩人工通气。

在用任何药物之前，应该简要了解并且确定病人是否具有如下情况：抽搐导致紊乱，用药物治疗的情况，慢性疾病或者对药物的过敏反应，这些询问可以让不需要立即投入复苏的人来完成。这些情况也可以在查找病因以及终止抽搐的同时进行。

静脉通道建立困难是延误治疗的主要原因，然而，抗惊觉药物可以通过以下几种途径给予：静脉(安定，苯妥英钠，苯巴比托， 劳拉西泮Iorazepam)；直肠(安定，副醛)；舌下(lorazepam)；静脉和指肠是主要的选择，通过骨髓用抗惊觉药物还处在动物试验阶段，缺乏临床报道。骨髓用抗惊觉药物(当然不是选择)要比不用药物或者单纯肌肉注射好一些，骨髓用药只有当安定付醛终止癫痫失败并且经脉通道不能建立时使用。静脉和骨髓用药需要随后用生理盐水冲洗，以便使药物尽快进入主要循环通道，上面所有的药物(付醛除外)都可以通过胃管服用，这在紧急时刻很少用，因为它们的吸收速度不确定，可能吸收很慢并且有误吸的可能。为相溶，应该选用生理盐水，它可以同所有的抗惊觉药物相溶解。应用抗惊觉药物的方法很多，医生熟悉相关药物并且不断发展自己的治疗常规非常重要。[NextPage]

安定和劳拉西泮应该用作一线用药，他们的率相似，大约80~90%，因为劳拉西泮的作用时间长，所以有人很喜欢他，尽管这不一定有意义，因为孩子很快会被给予长效的抗惊觉药物， 劳拉西泮需要被冷藏并且应用时需要稀释，这使得在紧急情况下安定的应用更加容易相对劳拉西泮而言，所有的药物都能引起呼吸抑制，特别是它们被注射的时候，因此医生应该对每一个病人作出辅助呼吸的准备，带活阀门的通气面罩在气道通畅的情况下，大多数病人用面罩通气2~30分钟可以避免气管插管的并发症。

在经脉通道没有建立的情况下，安定可以地通过直肠应用，安定可以通过尽可能小的注射器或者在注射器末端插上小的导尿管，不经稀释直接应用，如果计量小于5毫克，结核菌素注射器是较理想的。药物应该被放入距离指肠黏膜边缘4厘米处，臀部应该被太高并挤压，以免直肠内容物流失，安定可以重复两次，间隔5~10分钟。

癫痫持续状态得病人在应用首剂苯二氮卓类药物后，应该随即给予负荷量的长效抗惊厥药物，但有一种情况需要除外，那就是儿童患者，已经知道他的惊厥与发热有关，并且已经被首剂的苯二氮卓药物控制，此种情况还适用于临床认为复发概率很低的其他病人。对于哪些需要长期治疗但还没有应用苯妥英钠治疗的患者，苯妥英钠是比较好的选择，因为相对于苯二氮卓和苯巴比托来说，苯妥英钠对于呼吸的抑制作用相对较轻，便于观察患者的生命体征。

苯妥英钠的初次剂量是20毫克每公斤体重，它必须用生理盐水稀释，因为它在葡萄糖溶液里容易形成沉淀。该药品不能用于肌肉注射，如果惊厥仍然没有控制，可以额外再给5毫克/公斤体重，较大剂量不超过30毫克/公斤体重（总量不超过1000毫克）。静脉注射速度1毫克/公斤体重/分；负荷量的苯妥英钠用过以后，如果惊觉还在持续，可以静脉给予20毫克/公斤的苯巴比托（路米那），如果惊厥仍在持续，和苯妥英钠一样，可以再用5毫克/公斤，较大累计计量不超过30毫克/公斤体重，（总量不超过600毫克）。

对于新生儿的癫痫持续状态，苯巴比托（路米那）是较好的选择，对于儿童与发热相关的癫痫持续状态，苯巴比托常做为一线药物，尽管没有证据表明它比苯妥英钠更。

药物的应用包括较初的安定5分钟（以较大量10毫克计算，注射速度小于2毫克/分）；苯妥英钠20分钟（20毫克/公斤，速度1毫克/公斤/分）；苯巴比托20分钟（20毫克/公斤，速度1毫克/公斤/分）；用药时间总计45分钟。

尽管劳拉西畔、安定、苯妥英钠被选作一线药物，但其他药物也是可以考虑的选择，静脉应用副醛已经被证明是的，但由于它不能用于其他途径，以及其潜在地可以导致发绀、咳嗽、低血压、肺水肿等副作用，使其应用受到限制。[NextPage]

在用药期间，应该通过监测仪器以及观察，监测患者的心率、呼吸频率、血压、皮肤颜色、氧饱和度，在应用负荷量的抗惊觉药物后30分钟，如果能监测抗惊觉药物的血药浓度，对下一步的治疗将是有益的，特别是哪些难以控制的惊厥持续状态，以及已经应用长期抗惊觉药物的患者。大多数的患者会对治疗药物有反映，对于那些没有反映的患者，应该尽早进入儿科的危重症监护病房，并且请神经内科的医生会诊。

随着多种抗惊厥药物的重复应用，呼吸抑制变得越来越明显，可能需要支持通气，身体检查、毛细血管或者动脉血气分析将有助于判断通气是否足够。对血气分析不适当的解释，比如过分关注pCO2在短时间内的升高，将会导致不必要的气管插管。

与此相对应，严重的酸中毒伴随阴离子间隙的增加，可能提示抽搐的原因是由中毒引起。

如果病人仍然处于惊厥状态，他需要被麻醉、气管插管，并且由对于呼吸道管理熟练的医生进行诊治和监护。麻醉可以终止肢体的抽搐动作并且改善通气，这一点已经得到公认，但这并不能终止大脑的抽搐动作，基于此，此种病人的监护已经超出普通急诊的范围，需要被转送到儿科加强监护病房（intensive care unit），并请神经内科的医生会诊，以确定下一步的治疗措施，进一步的治疗管理是在以前治疗的基础上，进入三级个体监护中心，可能包括静脉内的戊巴比妥和脑电图监测。