慢性病抑郁障碍及其处理

根据卫生组织的调查，在一般人群中因患慢性病而造成的躯体或心理功能缺损，影响社会适应者占8%左右，我国于80年代已经基本完成了由传染疾病向慢性疾病模式的改变。当前慢性病已成为危害居民健康的主要疾病。当代医学尚无法使一些患病率高的慢性疾病治疗，以至不少病人变成终身慢性病人，如类风湿性关节炎、糖尿病、冠心病、癌症和肢体残疾病人等。由于这些病人长期患病，注意力和兴趣变得狭窄，对自身躯体不适的感知觉正常人敏感，即有轻度病变，病人会表现出与病变严重程度不相称的多方面躯体主诉。清远市人民医院精神科王育红

慢性疾病种类、病情严重程度、个体心理特征和社会环境因素等不同程度地影响慢性病人的心理反应，内向投射是慢性病人其中一种变型心理反应。这类病人自我压制，压抑不能接受的观念、感情和冲动，如果病人以往是内向心理者，或者是遇事对己严、对人宽者，则患病后容易产生自己责怪自己，感到患病给家庭及他人带来负担，对疾病治疗失去信心，而失去生活信念，产生厌世消极观念，呈现出抑郁、自责、退缩、甚至有自杀活动。在慢性病人中自杀者比例远高于一般人群，尤其是老年病人，感到风烛残年，几乎经常想到死亡的事。上海调查某医院内科病人心理反应，50岁以上者中33%有不同程度的厌世绝望感，而中青年组仅有4%。

这些慢性病人伴有抑郁，如果不及时治疗，会加重原有慢性病程度及延缓慢性病的。多方面研究发现，抑郁症可增加患者患脑血管病危险性及延迟卒中患者的。有抑郁症的心血管病者病死率高于不伴抑郁症的心血管患者。心肌梗塞后出现抑郁症的患者预后较差，较易引起心梗再发作。

伴抑郁障碍的类风湿性关节炎把自己的病看得很严重，过分担心可出现无法以病变程度解释的躯体主诉，会引起不必要过大剂量应用类固醇激素。糖尿病的病人伴有抑郁症状不缓解时，使血糖已正常者仍然有许多躯体不适感觉，严重影响病人生活质量，或可使血糖持续升高，经多种降糖药物治疗无效。甚至可加快糖尿病并发症的出现。

在临床上可见到更严重是抑郁可使病人原患疾病加重而死亡。尤其在年龄大于65岁人群中，发现患心血管病的抑郁症病人，各种原因的死亡率和冠心病的相对危险增加，抑郁症或抑郁情绪是病人死亡和心脏骤停的主要危险因素。

一、 抑郁障碍与内科疾病

知许多躯体疾病会伴发抑郁障碍(表1)，其中以神经科患者、透析(包括血液透析和腹膜透析)患者和内分泌患者为多见。如透析患者伴发抑郁的比例国外为18%-53%，上海资料为54%-79%;甲状腺功能减退患者伴发的抑郁比例为19%-36%;8.5%~27.3%糖尿病患者伴发抑郁，其抑郁严重程度与糖尿病的症状呈平行关系。

表明躯体疾病是老年患者发生抑郁较常见的诱因，另一决定因素是内科疾病严重程度，内科疾病较严重的患者其抑郁症患病率升高。Kennedy等发现社区中患4种以上疾病的老人中30%有抑郁症，相对无躯体疾病的老人抑郁症的比例仅5%。

1、 癌症：已证实与抑郁密切相关癌症有肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道癌、宫颈癌和胰腺癌。Fras报道胰腺癌伴发抑郁比例较高(76%)

2、 神经系统疾病：较常见神经系统疾病包括脑血管疾病、帕金森氏病、多发性硬化、癫痫和头痛等。脑血管意外患者似乎特别易患重度或轻度抑郁，半数以上患者抑郁症与左侧额叶病灶相关，病灶越靠近额极，抑郁就越严重，脑卒中后患者抑郁发生高危期长达2年，而未加治疗的抑郁障碍可持续至少6个月。

癫痫患者发作间期抑郁较普遍，抑郁严重度与癫痫发作次数有关。抑郁症是帕金森氏症的常见后遗症，其脑中5—羟色胺(5—HT)代谢障碍，增加了抑郁症的易感性。2/5的帕金森氏症患者有抑郁障碍。表2列出常见神经系统疾病所伴发抑郁障碍。

3、 心脏病：心脏病患者中抑郁症很常见，会长期被漏诊或误诊。研究发现伴有抑郁症的心血管患者病死率较不伴有抑郁症的患者高，尤其心肌梗死后出现的抑郁症的患者预后较差。

4、 类风湿性关节炎：研究发现类风关患者15%有严重抑郁症状，国外Murphy用定式精神检查80例确诊为类风关患者，其中20%有不同程度的抑郁或焦虑，12.5%为重症抑郁，除了抗抑郁治疗外，这些患者更需要类固醇激素治疗。

5、 糖尿病：由于糖尿病患者有严重饮食控制和长期治疗经济负担及各种并发症出现，尤其有性功能障碍及视力障碍原因，使其抑郁和焦虑问题尤为突出。上海资料报道的20%~40%儿童与成人糖尿病患者有明显抑郁症状，国外用定式精神检查糖尿病患者，其抑郁症检出率为8.5%~27.3%。用抑郁量表检查糖尿病，其中抑郁的患病率为21.8%~60.8%。

6、 呼吸系统疾病：呼吸是与人类生命活动较密切的生理功能。呼吸系统病人可因恐惧加重呼吸困难。在慢性阻塞性肺部疾病中，呼吸困难是病人焦虑和抑郁的关键。痛苦的躯体症状和社会功能退缩使抑郁持续存在。

二、 抑郁障碍的治疗

躯体疾病伴有抑郁对恢复躯体疾病或提高病人生活质量息息相关。我们在研究糖尿病伴有抑郁中发现，当病人服用抗抑郁药物2周后至4周内，其抑郁症状明显好转同时，病人血糖及糖化血红蛋白出现明显下降坡度。在抑郁症病人俱乐部进行健康知识教育或一般心理治疗后，那些有抑郁症的心血管病人很少有心绞痛发作，并且血压控制稳定。

临床医生治疗躯体疾病和抑郁症同时存在时应警惕抗抑郁药物禁忌症与药物副反应的进展，尤其对于体质虚弱老年人，他们绝大多数服用一定数量的治疗药，与抗抑郁药可存在潜在的药物相互作用。过量会产生毒性作用，必须小剂量开始，选择对各个系统副反应小的药物，酌情增减剂量，恰如其分的使用。

1、药物治疗：抗抑郁药物是改善心境的选择治疗药物。治疗适应症有：严重抑郁或抑郁复发;有躯体症状或精神病性症状的抑郁;有自杀观念，既往对药物治疗;对心理治疗无效。

药物治疗在服药1~2周后才会产生明显的疗效，较佳疗效要到服药后4~8周。长期服药才能预防复发。抑郁症状缓解有助于慢性疾病。在有慢性病人中，为减少抗抑郁药物引起的副反应，应选择用5—羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。

2、心理治疗：认知治疗、行为治疗以及治疗均由经过训练的有经验的临床医师进行。以上治疗同时，需要家属的感情支持，医师的鼓励和继续治疗的是减轻或消除这类抑郁反应的较好措施。